医療安全と感染対策

一心病院 医療安全管理指針

1.基本的な考え方

 医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意等が、医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。事故のない安全な医療を提供するためには、医療の質だけでなく、医療の受け手である患者の視点を含め病院全体の医療の質を向上させ事故を未然に防止し、また発生した事故に対しては、迅速に公平で透明性のある対応を行なうことにより社会的信頼を維持する必要がある。
人は誰でも間違えるという人間の本質を基に、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策だけでなく、医療施設全体で過ちが事故につながらないシステムを組織全体で整備することにより、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。また安全文化の醸成に努め、安全で質の高い医療を提供する。

2.委員会、組織に関する基本的な事項

 本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき本院に以下の役職および組織等を設置する。

2-1 医療安全管理委員会の設置

 本院内における医療安全管理対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。

2-2 委員の構成

 (1) 医療安全管理委員会の構成は、以下の通りとする。
 診療部長 (委員会の委員長を務めるものとする)、リスクマネージャー(医療安全推進者)会議議長、医療機器安全管理委員会委員長、看護部医療安全委員会委員長、事務長、看護部長、薬剤科長、その他当委員会が必要とした者。
 (2) 委員長に事故あるときは、医療安全推進者の長がその職務を代行する。

2-3 任 務

 医療安全管理委員会は、主として以下の任務を負う。
 (1) 医療安全管理委員会の開催および運営
 委員会は原則として、月1回開催、必要に応じて委員長が招集する。委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、2年間これを保管する。
 (2) 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知。
 (3) 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案。
 (4) その他、医療安全の確保に関する事項。

3.従事者研修に関する基本方針

3-1 医療安全管理のための研修の実施

 (1) 医療安全管理委員会は、研修計画にしたがい、1年に2回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
 (2) 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて職員個々の安全意識の向上を図るとともに本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
 (3) 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
 (4) 委員長は、本院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
 (5) 医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要(開催日時、出席者、研修項目)を記録し、2年間保管する。

3-2 医療安全管理のための研修の実施方法

 医療安全管理のための研修は、委員長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献の抄読などの方法によって行う。

4.医療事故発生時の対応に関する基本方針

4-1 救命措置の最優先

 医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず、本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。また、本院内のみでの対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

4-2 病院長への報告など

 (1) 事故の状況、患者の現在の状態等を、上席者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。(夜間・休日を含めて院内外の報告連絡体制は別に定める。)
 (2) 病院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
 (3) 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

4-3 患者・家族・遺族への説明

 (1) 事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。
 (2) 説明を行った職員は、その事実および説明の内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

4-4 事実経過の記録

 (1) 医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
 (2) 記録に当たっては、具体的に以下の事項に留意する。
 初期対応が終了次第、速やかに記載をすること。事故の種類、患者の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行うこと(時刻は正確に記載する事。明確でない場合は、・・頃のように記載する事。憶測で時刻を記載しない事。)事実を客観的かつ正確に記載すること(想像や憶測に基づく記載を行わない)。

4-5 事故調査委員会の設置

 当該事故に関して委員長が必要と認めるときは、事故調査委員会を設置する。構成員は、医療安全管理委員会で決定する。必要時外部委員の参加を求めることが出来る。事故調査委員会は、事故の詳細を調査し、背景要因・根本原因の分析検討を行い、事故調査報告書を公表する。

5.事故報告等の医療安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針

5-1 報告とその目的

 この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、①本院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること、②これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。

5-2 報告にもとづく情報収集

 (1) 報告すべき事項
 すべての職員は、本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。
① 医療事故(アクシデントと同義)
② ヒヤリ・ハット事例(インシデントと同義)
 (2) 報告の方法
① 前項の報告は、原則として別にインシデントレポート・アクシデントレポートとして定める書面をもって翌日までに行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
② インシデントレポート・アクシデントレポートの提出方法の詳細は、インシデントレポート提出基準・アクシデントレポート提出基準により定める。
③ リスクマネージャーは、所属部署のインシデントレポート・アクシデントレポート作成に係るものとする。
④ 報告の経路
レベル3aまで(インシデント事例)  当該者→リスクマネージャー→所属長
レベル3b以上(アクシデント事例) 当該者→リスクマネージャー→所属長→当該部長→委員長→院長とする。
⑤ インシデントレポートは、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。
⑥ インシデントレポートは、自発的報告がなされるよう報告者名を省略して報告する。
⑦ アクシデントレポートは診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき所属長と相談しながら、もしくは当事者が作成することが困難な状況の場合には、所属長が代わって作成する。
⑧ インシデントレポート・アクシデントレポートは事務長が前年度分まで保管する。

5-3 報告内容の検討等

 (1) 改善策の策定
 リスクマネージャーは、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、本院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。
 (2) 改善策の実施状況の評価
 リスクマネージャーは、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。

5-4 その他

 (1) 委員長、リスクマネージャー(医療安全推進者)および医療安全管理委員会の委員は、報告された事について職務上知りえた内容を、正当な事由なく他の第三者に告げてはならない。
 (2) 本項の定めにしたがって報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。

6.情報の共有に関する基本方針(閲覧)

本指針の閲覧

 本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医事課長が対応する。

7.患者からの相談対応に関する基本方針

患者からの相談への対応

 当院医療連携室内に相談支援窓口を設置する。窓口担当者が、病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては各部門の相談担当者と連携しながら誠実に対応する。窓口責任者は、医療安全管理委員会と連携し、状況を記録する。
※リスクマネージャー(医療安全推進者)は、リスクマネージャー会議の委員、看護部医療安全委員会の委員及び院内全ての所属長、主任とする。

一心病院 医療安全管理委員会 2015.05

 

院内感染対策のための指針

1.院内感染対策指針の目的

 この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び食中毒予防・蔓延防止ならびに集団感染事例発生時の適切な対応など一心病院における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2.基本的な考え方

 当院の院内感染対策は、医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「標準予防策」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。また、院内感染が発生した事例については、速やかに事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していく。そして、患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

3.委員会、組織に関する基本的事項

 院内感染対策のための組織として「院内感染対策委員会」「ICT( インフェクションコントロールチーム )」を設置する。
「院内感染対策委員会」は、病院長を委員長とし、院内感染に対する適切な対策の協議をするとともに、医療の質も図る。委員会は毎月1回定期的に開催する。構成メンバーは、事務長、看護部長、病棟・外来看護師長、薬剤科長、検査科技師長、放射線科技師長、栄養科長、医事課長とする。院内感染及び食中毒が発生した時、又は、発生する恐れのある場合は、委員長は直ちに臨時委員会を開催する。

4.従事者研修に関する基本方針

 院内感染対策についてすべての職員が適切に理解し、状況の変化に対応できることが必要である。このために、全職員を対象に感染対策に関する研修会を年2回以上開催する。院内感染対策マニュアルはいつでも確認できるよう院内LAN上で閲覧が可能とする。迅速な情報伝達が必要な内容については、院内LANを利用した職員専用の連絡システムを併用して行う。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

 院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。検査科から出される週一回の感染情報レポートをもとに、各部署における迅速な対応とともに、委員会での、より根本的な対策を検討する。

6.感染症発生状況の報告に関する基本方針

 感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底、個人防護用具の使用など感染対策に常に努める。疾患及び病態等に応じて、感染経路別予防策を追加して実施する。集団院内感染(アウトブレイク)が発生した場合、報告を受けた感染制御医師が院内感染対策委員会に報告する。当該部門と協力して初期対応、感染拡大制御に努める。緊急を要する感染症で深刻な場合は病院長を本部長とする対策本部を設置し、緊急対策を講ずる。報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに池袋保健所に報告する。重大な院内感染等が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合には、速やかに平日昼間は池袋保健所(TEL03-3987-4172)・東京都福祉保健局医療安全課(TEL03-53204432)等に報告、夜間は“ひまわりTEL03-5272-0303”に報告対応について相談する。

7.指針の閲覧に関する基本方針

 本指針は患者、家族の方への感染対策への理解と協力を得るため、病院受付に掲示する。本指針は各部署に保管し、全職員が閲覧できる。

8.その他院内感染対策の推進に必要な基本方針

 ICTによる定期的な院内ラウンドの実施、「院内感染対策のための指針」に則した感染対策マニュアルを整備及び定期的な見直しを行い院内感染対策の推進を図る。委員会は院内感染対策マニュアルを作成し、職員に当院の院内感染対策を周知徹底するため、全職員は、院内LAN上で閲覧、各部署保管のマニュアル等を閲覧し、マニュアルに基づいて感染対策を実施する。職員は感染対策上の疑義が解消できない場合は、委員会に意見を求めることができる。院内感染対策マニュアルを整備する等、感染対策推進のために必要な改善策を図ると共に、定期的に見直しを行う。平成24年4月より都立大塚病院と感染防止対策の連携し合同カンファレンスに年4回以上参加する。

2014.04.16 改訂